Contatti
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Premessa
Al Difensore Civico ci si rivolge senza formalità.
L’esperienza insegna, comunque, che è utile non mancare le informazioni del seguente Modello (scaricabile cliccando qui):
DIFENSORE CIVICO
…………………………
…………………………………
…………………………………
Richiesta intervento del Difensore Civico
Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………. nato/a a …………………………….
il …/…/……….. residente a ………………………………………………………………………………………………………
tel. ………………………………………… fax ……………………… e-mail ……………………………………………………
in proprio,
oppure
in qualità di tutore/curatore/genitore/amministratore/ di
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nome e cognome della persona interessata)
luogo e data di nascita …………………………………………………………………………………………………………
residente in ……………………………………………………………….……………. C.A.P. ………………. Prov. …………
via …………………………………………………………………………………….. n° …………
oppure
in qualità di legale rappresentante di
□ società ……………………………………………………………………………………………………………………….
□ ditta individuale ………………………………………………………………………………………………………………
□ associazione ……………………………………………………………………………………………………………………….
□ fondazione ……………………………………………………………………………………………………………………….
□ società cooperativa ……………………………………………………………………………………………………………
con sede in ……………………………………………………………………………………………………………………….
CHIEDO
l’intervento del Difensore Civico per il seguente problema (indicare n ordine cronologico la vicenda, quali situazioni, comportamenti, atti, documenti sono alla base della richiesta):
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La richiesta di intervento riguarda la/e seguente/i Amministrazione/i e in particolare gli indicati Uffici:
1. ………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………….
Comunico che in merito al problema oggetto della richiesta (barrare con una crocetta la voce che interessa):
[ _ ] sono già stati chiesti chiarimenti all’amministrazione e allego:
[ _ ] non sono stati chiesti chiarimenti all’amministrazione
Con la presente richiesta intendo ottenere i seguenti risultati:
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……………
Dichiaro, inoltre, di essere a conoscenza che la presente richiesta di intervento non sospende né interrompe i termini per le impugnazioni previste per legge.
Con la presente, autorizzo il Difensore Civico e i dipendenti preposti al trattamento dei dati personali,
ai sensi del Dlgs. 196/2003
Elenco allegati:
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Luogo e data FIRMA ___________________________
